C’est pas moi qui le dit !!! c’est l’ASN …

    Retour sur l’incident d’irradiation de CHINON …

    La lettre de suite d’inspection du 3 mai 2010 : extraits


    Synthèse de l’inspection :


    L’inspection du 3 mai 2010 a été organisée par l’ASN suite à son information par la centrale nucléaire de Chinon de l’exposition non prévue d’un travailleur à des niveaux élevés de rayonnements ionisants.

    Cet événement a eu lieu le 23 avril 2010 et l’ASN en a été informée le 27 avril 2010.
    Plusieurs dysfonctionnements organisationnels ont été relevés par les inspecteurs à partir des éléments recueillis le 3 mai 2010.

    En fin d’inspection, 3 constats d’écart notables ont été notifiés à l’exploitant.

    Relevé des faits de l’événement du 23 avril 2010 :

    Le 23 avril 2010 entre 10h30 et 11h45, un agent d’une entreprise prestataire d’EDF réalise une visite de propreté au fond de la piscine transfert du bâtiment combustible du réacteur n°B4 (BK4).
    Cette visite est un préalable à la mise en eau de la piscine transfert avant toute manutention du combustible. Elle permet de s’assurer qu’aucun corps étranger n’est susceptible d’être entraîné, lors du rechargement, vers le coeur du réacteur.
    Lors de la visite, un objet est découvert en fond de piscine.
    L’agent qui effectue la vérification de propreté le prend avec une main, puis avec l’autre pour l’observer. Alerté par le déclenchement de l’alarme sonore de son dosimètre opérationnel, il jette l’objet dans un seau utilisé pour descendre les outils depuis le haut de la piscine.
    A noter que le dosimètre de l’agent qui réalise le contrôle technique ne déclenche pas.
    Ce seau est remonté en bord de piscine par un troisième agent.
    Le débit d’équivalent de dose induit par l’objet entraîne alors le déclenchement de l’alarme sonore du dosimètre de cet agent en haut de la piscine.
    Le seau est redescendu en fond de piscine, puis le chantier est évacué et les intervenants sortent de zone contrôlée.
    Plusieurs mesures de débit d’équivalent de dose ont été réalisées :
    – le jour même, 1 Gy/h mesuré au contact du seau (par sonde Télétector),
    – le 27 avril 2010, 11 mSv/h à 1m,
    – le 28 avril 2010, 20 Gy/h à 5 cm ; 52 Gy/h à 2,7 cm (par film OSL exposé pendant 1 min).

    Plusieurs points ont fait l’objet d’informations contradictoires de la part du site de Chinon le 3 mai 2010.
    C’est particulièrement le cas du nombre d’intervenants en fond de piscine, du nombre de personnes situées dans le reste du hall piscine du BK4 (plancher 20m) et du nombre de personnes dont le dosimètre opérationnel est passé en alarme « débit d’équivalent de dose ».
    Sur ces points, vos services n’ont pas pu apporter de réponse définitive aux inspecteurs en fin de journée alors que les inspecteurs ont pu obtenir certains de ces éléments, le 3 mai 2010, en interrogeant les différentes parties prenantes.
    Il demeure quelques éléments contradictoires concernant le nombre de personnes présentes en bord de piscine.

    Le fait que le CNPE n’ait pas pu présenter de lui-même un relevé précis et cohérent des circonstances de l’événement a fait l’objet d’un constat d’écart notifié en fin d’inspection.
    Cartographies dosimétriques de la piscine transfert du BK4 :

    Le 1er avril 2010, les services du site de Chinon ont réalisé une cartographie dosimétrique de la piscine transfert du BK4.
    D’après les informations recueillies lors de l’inspection, cette cartographie est réalisée depuis le haut de la piscine.
    Toutefois, cette cartographie n’était à l’évidence pas représentative des débits d’équivalent de doses susceptibles d’être rencontrés sur l’ensemble de la zone inspectée et notamment à proximité du tube de transfert, comme le démontrent les événements postérieurs décrits ci-dessous :

    Le 13 avril 2010, un agent d’une entreprise prestataire est intervenu en fond de piscine transfert du BK4.
    Le but de l’activité était la reprise du test d’étanchéité de la manchette du tube transfert, avec recherche de fuite éventuelle au niveau du capteur de détection, situé à proximité immédiate de la vanne 4 PTR 728 VB.

    Le 15 avril 2010, l’entreprise à laquelle appartient l’agent irradié le 23 avril 2010 a réalisé une nouvelle cartographie de la piscine transfert. La comparaison des résultats de cette cartographie avec celle réalisée par l’exploitant le 1er avril 2010 a révélé des différences sensibles.
    C’est en particulier le cas de la zone située au niveau de l’axe de basculement des assemblages et de celle située à proximité de la vanne 4 PTR 728 VB : les mesures du prestataire peuvent être 10 fois plus élevées que celles du site.

    Après l’événement du 23 avril 2010, la zone concernée de la piscine transfert du BK4 a été classée en zone rouge alors qu’elle n’était pas même une zone orange jusqu’à l’événement du 13 avril 2010.

    Les inspecteurs considèrent que ces faits illustrent une défaillance dans l’organisation du site en matière de contrôles dosimétriques et de zonage pour ce type d’interventions.


    Après l’événement du 13 avril 2010, vous n’avez n’a pas procédé à une nouvelle cartographie de la piscine transfert, comme demandé par le code du travail.

    Ce point a fait l’objet d’un constat d’écart notifié en fin d’inspection.

    Les agents intervenaient en fond de piscine en tenue ventilée et gants vinyles, dispositions qui n’apparaissaient pas dans le plan de prévention.
    Le 3 mai 2010, ni vos services ni votre prestataire n’ont pu présenter de document décrivant les précautions à prendre avant extraction d’une pièce détectée lors de l’activité, en particulier pour limiter l’exposition et la contamination des travailleurs.

    Ce point a fait l’objet d’un constat d’écart notifié en fin d’inspection.

    Les informations collectées le 3 mai 2010 et le fait que les risques radiologiques présents aient été identifiés par des prestataires dès le 13 avril 2010, et non par le SPR, montrent que la surveillance de l’activité par EDF n’a pas été pas satisfaisante.
    Les inspecteurs considèrent que le plan de surveillance, présenté le 3 mai 2010, de même que la surveillance effective réalisée sur cette activité, ne sont pas adaptés aux risques liés à la présence potentielle de pièces irradiantes.
    Ce document n’a, semble-t-il, pas fait l’objet d’une analyse critique pertinente par l’exploi
    tant.

    Rapports d’expertises établis en vue de l’évaluation de
    la dose intégrée par le travailleur :

    Pour caractériser la dose intégrée aux extrémités (mains/avant-bras) et au niveau des cristallins, la pièce a été envoyée à l’Atelier des Matériaux Irradiés (AMI).

    Je vous demande de me tenir informé des résultats de vos nvestigations visant à déterminer l’origine du corps retrouvé en fond de piscine transfert du bâtiment combustible du réacteur n° B4.
    Dans l’hypothèse où ce corps migrant proviendrait du circuit primaire principal, et quel que soit le niveau de certitude de cette hypothèse, vous m’indiquerez le nombre de cycles pendant lesquels la pièce a pu séjourner dans le circuit primaire principal du réacteur et dans les installations utilisées lors des déchargements /rechargements (piscines, tube transfert,…).

    Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’assurance de ma considération distinguée.

    Pour le Président de l’ASN et par délégation,
    L’Adjoint au Chef de la Division d’Orléans
    Signé par : Rémy ZMYSLONY
    Affligeant , accablant !
    Si vous avez des nouvelles…merci
    La mise en danger d’autrui par manquement , est
    INACCEPTABLE et CONDAMNABLE …
    et vous , vous en pensez quoi ?

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